معالجة ارتفاع الضغط أثناء الحمل

معالجة ارتفاع الضغط يقسم ارتفاع الضغط الشرياني أثناء الحمل حسب تصنيف الجمعية الأمريكية للتوليد وأمراض النساء إلى الأصناف التالية:
1- ارتفاع الضغط المزمن (الأساسي و الثانوي).
2- ارتفاع الضغط في ما قبل الإرجاج والإرجاج النفاسي.
3- ارتفاع الضغط في ما قبل الإرجاج عند وجود ارتفاع ضغط مزمن.
4- ارتفاع الضغط العابر في الحمل.

لكل من هذه الأصناف الأربعة آليته المرضية وإنذار وطريقة العلاج الخاصة به . ومن الصعب وضع التشخيص الدقيق لها بالوسائل السريرية. يعتبر ارتفاع الضغط أثناء الحمل عامل خطورة كبيرا بالنسبة إلى الأم والجنين ومن أجل ذلك لابد من إحالة كل حامل لديها ارتفاع في الضغط إلي الاختصاصي بتلك الحالات.
مدخل البحث:
إن إصابة النساء اليافعات وصغيرات السن بارتفاع الضغط قليلة المصادفة، في حين تزداد هذه النسبة عند النساء الأكبر سنا ما بين 49-40 سنة.. وهنالك اختلافات تتعلق بالعرق والبيئة والغذاء. فقد أظهرت إحدى الدراسات أن ارتفاع الضغط يصادف أكثر عند النساء في أمريكا الجنوبية من أصل أفريقي مقارنة مع النساء في المكسيك وأقل ما يكون عند النساء في القوقاز. في السنوات العشر الأخيرة لوحظ زيادة عدد الولادات عند النساء بين سن
49-40 لذا يزداد مشاهدة ارتفاع الضغط لديهن. ومن هنا يعتبر ارتفاع الضغط من أكثر الإختلاطات المصادفة أثناء الحمل بنسبة 10% زيادة عن السابق وفقط عند نسبة 3% منهن يبقى ارتفاع الضغط كعرض مستقل و 7% الباقية يتطور إلى حالة ما قبل الإرجاج وما تشكله من خطورة على الأم والجنين.
التوازن الدموي الطبيعي:
يتلاءم القلب والدورة الدموية بشكل طبيعي مع الحمل وذلك عن طريق التأثير الهرموني الذي يبدأ مع الطور البروجستيروني في كل دورة شهرية وعند حدوث الحمل يكون التأثير بشكل نوعي حيث ينشط جهاز الرنين Reninsystem استعدادا لزيادة نشاط الدورة الدموية و لهذا الغرض يبدأ تأثر مستقبلات الأنجيوتنسين Angiotensin - Rezeptren بذلك. جهاز الرنين هو المسؤول عن التلاؤم بزيادة نشاط الدورة وزيادة السوائل المرافقة للحمل.
يبدأ التوازن الدموي اعتبارا من الأسبوع السادس عند جميع الحوامل بإنقاص المقاومة المحيطية للأوعية، و يلاحظ ثبات الضغط الانبساطي وزيادة النبض وزيادة في النتاج القلبي بالدقيقة هذه الزيادة في النتاج القلبي تترافق مع انخفاض بسيط في الضغط الانقباضي .
اضطراب الضغط الشرياني أثناء الحمل:
عند النساء اللواتي يتعرضن لارتفاع الضغط تتغير عندهن الدورة الدموية بشكل واضح اعتبارا من منتصف الحمل. وذلك بتغير غير فيزيولوجي للمقاومة المحيطية للأوعية الدموية: حيث تزداد هذه المقاومة ويبدأ ارتفاع الضغط إذا بقي هذا الارتفاع بسيطا ترافق ذلك مع فرط نشاط الدورة الدموية وارتفاع النتاج القلبي حتى الولادة.
وفي حال تطورت الأمور إلى مرحلة ما قبل الإرجاج تزداد المقاومة المحيطية للأوعية الدموية بشكل أكبر. وينقص فيها الدوران الدموي مما يؤدي إلى نقص حجم السوائل داخلها بخروجها عبر جدارها إلى النسيج الخلالي.
آلية ما قبل الإرجاج :
ما قبل الإرجاج تناذر سريري يصيب حوالي 5 – 10% من الحوامل . إن المسبب الرئيسي الذي يدفع بالضغط ليتطور إلى مرحلة ما قبل الإرجاج غير معروف تماما مرحلة ما قبل الإرجاج تترافق دوما بنقص تروية المشيمة مع تأثير على خلايا بطانة الشرايين الحلزونية الرحمية مما يؤدي إلى اضطراب في آلية عملها . من الثابت أن الخلايا المبطنة للأوعية تفرز عوامل مقبضة وعوامل مرخية في نفس الوقت . وفي ما قبل الإرجاج يحدث نقص في تركيب العوامل الموسعة للأوعية مع زيادة في المقاومة الوعائية . وعلى العكس يؤدي نقص التروية المشيمة إلى زيادة إفراز السيتوكنين zytokinen في المشيمة والذي يذهب إلى دم الحامل .وقد يلعب دورا في اضطراب الضغط اضطراب الوظيفة الكلوية عند الحامل .
خطوة ما قبل الإرجاج تكون على الألم والجنين .فيحدث نقص نمو الجنين داخل الرحم والتعرض للولادة الباكرة وانفكاك المشيمة .وما قد تسببه من اضطراب التخثر وحدوث عدم التخثر المنتشر والقصور الكلوي ووذمة الرئة وصولا إلى الصمة .
إن النساء اللواتي لديهن مرض كلوي سابق يكن أكثر تعرضا لاضطراب الضغط عند الحمل حيث تبلغ نسبة التعرض إلى ما قبل الإرجاج حوالي 50% أما عند المصابات بالداء السكري فتبلغ نسبة التعرض إلى ما قبل الإرجاج إلى 30% وزيادة الوزن فتشكل نسبة 15% .
تشخيص ارتفاع الضغط :
قياس الضغط المتكرر من قبل الطبيب هو الذي يشخص ارتفاع الضغط وتعتبر القيمة 17/11 mm-Hg درجة خطورة عالية تستوجب العلاج الفوري .. وهذا ينطبق على مرضى الضغط قبل الحمل . حيث يرتفع الضغط عندهن اعتبارا من منتصف الحمل .إن وجود أكثر من0.3غ بروتين في بول 24 ساعة يعتبر عامل تشخيص كبير في ما قبل الإرجاج .وكذلك ارتفاع حمض البول وزيادة الوزن والوذمات المعممة والتي ليس لها علاقة بالوضعية ولارتفاع الضغط في ما قبل الإرجاج صفات خاصة .. فقد لوحظ من خلال مراقبة الضغط على منيتور خاص بالارجاج انه لا يحدث مثل هذا الانخفاض بالضغط وفي حوالي 20% من الحوامل في ماقبل الإرجاج ينقلب اختلاف الضغط في الليل والنهار إلى العكس تماما أي يصبح الضغط في الليل منه في النهار .
معالجة ارتفاع الضغط :
أظهرت كل الدراسات أن معالجة ارتفاع الضغط المبكرة تخف نسبة الاختلاطات عند الحامل وعند الوليد هدف المعالجة الأساسي ليس إعادة الضغط إلى القيم الطبيعية وحسب بل المحافظة على قيمة أقل من القيمة الخطرة وهي أدنى من 17/1 mmhg وذلك حتى موعد الولادة . يجب اختيار المقادير الدوائية بحيث ينخفض الضغط الانبساطي إلى 10 mmhg وقد نحتاج إلى زيادة في المقدار من أجل المحافظة على ثبات الضغط وإذا لم نحصل على النتيجة المطلوبة فلا بد من اختيار صنف آخر أو المشاركة الدوائية بين أكثر من صنف . هنالك الآن عدد من الأصناف الدوائية والتي تعمل على أسس مختلفة يمكن استخدامها في معالجة ارتفاع الضغط أثناء الحمل ولها طيف أمان لا بأس به عن طريق الفم وهي :

1. Alpha _ Methyldopa

2. Beta _ Blocker

3. Alpha _ Beta _ Blocker

4. Nifedipin retard.


وينبغي ألا يغيب عن الذهن التأثيرات الجانبية لتلك الأدوية على الحامل والجنين فمثلا مركبات Methyldopa تسبب جفاف الفم والشعور بالتعب عند الحامل ولكن من مزاياها أنها لا تسبب أي ضرر على الجنين أو الوليد .
مركبات Beta _ Blocker لها تأثير جانبي على الجنين بنقص نموه وعلى الوليد بنقص البوتاسيوم لذلك ينبغي المقارنة بين الفائدة المرجوة من الدواء وبين التأثير الجانبي له .
أما المركبات Alpa _ Beta _ Blocker فهي تجمع بين ميزات ألفا وبيتا مما يؤدي إلى توسع في الأوعية وهذا ينعكس بشكل إيجابي على تحسين الدورة الدموية في الكلية والمشيمة لذا فهي تفيد في معالجة ارتفاع الضغط النوبي والمزمن وفي حال عدم الاستجابة للعلاج يمكن المشاركة مع المركبات Nifedipin retard التي تفيد في حالات ارتفاع الضغط المزمن والحاد ولها تأثير منشط للدوران الوعائي الدماغي لا تؤخذ هذه الأصناف عن طريق تحت اللسان ولا تسبب أذية للجنين .
هنالك العديد من الدراسات التي تظهر التأثير الإيجابي للدواء مقارنة مع تأثيراته الجانبية وهذا يتعلق بقدرة الدواء على اجتياز المشيمة إلى الجنين ويكون ذلك بقياس تركيز الدواء في دم الحبل السري ولقد أظهرت إحدى الدراسات أن تركيز Methyldopa في دم الحبل السري هو نفس تركيز في دم الحامل أما تركيز Nifedipin بلغ نسبة 93% وتركيز _ Alpha _ Beta _ Blocker بلغ 50% . في دراسة ثانية تم قياس الدوران الدموي في المشيمة عن طريق الايكو الخاص بذلك اتضح من خلالها أن استخدام Nifedipin أعطى نتيجة أفضل نمن Beta _ Blocker هنالك عدد من الأدوية التي لا يمكن استخدامها في معالجة ارتفاع الضغط أثناء الحمل وهي التالية :
:: ناهيات ACE
:: Angiotensin _ Receptor _ Blocker
:: Aldosteron _ Antagonisten
:: Thiazid _ Diuretika
:: Moxonidin
:: Amlodipin
إن معالجة ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي تعتمد بصورة رئيسة على الأدوية الناهية والمثبطة لعمل Angiotensin _ Thiazid التي تسبب التهاب البنكرياس الحاد عند الأم والجنين ونقص في الصفيحات والصوديوم عند الجنين .
ما قبل الإرجاج:
عند حدوث ارتفاع في الضغط بشكل مفاجئ في ما قبل الإرجاج يعتبر إنهاء الحمل الحل الأسلم للأم مع الأخذ بعين الاعتبار درجة نضج الجنين قدر المستطاع. وإن خفض الضغط إلى مادون القيمة الخطرة أي تحت 11/17 ملم زئبقي وعدم ارتفاعها مرة ثانية يعتبر هدف المعالجة. وهذا يتم من خلال العلاج المناسب للأم والجنين . ويجب الانتباه إلى عدم خفض الضغط بشكل سريع وحاد لأن ذلك يؤدي إلى نقص في تروية المشيمة مما يؤدي إلى تأثر الجنين بذلك. يكون استعمال خافضات الضغط عن طريق التسريب الوريدي في الحالات الحادة هو الأفضل. وتعتبر حاصرات ألفا ودلتا الاختيار الأفضل رغم تأثيرها الجانبي على الوليد حيث تؤدي إلى تسرع قلب الجنين من نقص بوتاسيوم. وكذلك مركبات الهيدرازين تستعمل عن طريق الوريد ولا تؤدي إلى خفض حاد في الضغط وليس لها تأثير جانبي على الجنين .
أظهرت الدراسات أنه لا يوجد فرق كبير بين استعمال مركبات حاصرات ألفا وبتا ومركبات دي هيدرازين من حيث تأثيره الموسع للأوعية وتأثيرها على الجنين من حيث الوزن وقيمة pH في الحبل السري .. فقط لوحظ الضغط الانبساطي والانقباضي عند الوليد كان منخفضا قليلا عند استعمال دي هيدرازين ، أما دقات قلب الجنين فكانت متشابهة في الحالتين .